Wśród osób, dla których COVID-19 skończył się fatalnie, jest stosunkowo dużo osób z cukrzycą. Prof. Leszek Czupryniak, kierownik Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Centralnego Szpitala Klinicznego WUM w Warszawie wyjaśnia, dlaczego i jakie są wskazówki dla diabetyków podczas pandemii. Nie są oni bowiem bezbronni.

Czy w czasie pandemii COVID-19 chorzy na cukrzycę powinni czuć się zagrożeni?

Analizując dostępne dane widoczne są dwie rzeczy. Po pierwsze, że ci chorzy nie są w grupie podwyższonego ryzyka zakażenia, czyli mają takie samo ryzyko zachorowania, jak osoby bez cukrzycy. I po drugie – i to już jest niepokojące: jak już zachorują, to niestety, u dużego odsetka choroba przebiega ciężej. Na tyle ciężej, że od 20 do 35 proc. (w zależności od publikacji) wśród zmarłych to pacjenci w cukrzycą. To są dane z populacji chińskiej i włoskiej – póki co mało wiemy o innych krajach.

Co to oznacza dla osób z cukrzycą?

Przede wszystkim to, że powinni unikać zakażeń. Nie dlatego, że łatwiej zachorowują, ale dlatego, że jak już zachorują, może się to dla nich gorzej skończyć.

Wiemy już, dlaczego chorzy na cukrzycę gorzej przechodzą tę infekcję?

Trudno jednoznacznie powiedzieć. Po pierwsze chory choremu nie równy – wiemy, że osoba, która choruje na cukrzycę dwa, trzy lata, w większości przypadków niewiele się różni od osoby zdrowej. Natomiast taka, która choruje 20 lat, najczęściej ma już przewlekłe powikłania cukrzycy, uszkodzony układ krążenia, może mieć niewydolność jakiegoś narządu czy być po udarze mózgu, a to znacznie zwiększa ryzyko niepomyślnego przebiegu COVID-19. Niestety, w publikacjach nie ma wzmianki o tym o jakiej cukrzycy mowa, ile lat chorował pacjent, jakie miał przewlekłe powikłania, czym był leczony. Trudno więc wyciągać wnioski.

Wiadomo, że wirus SARS- CoV-2 łączy się z konwertazą angiotensyny 2 (ACE2), enzymem obecnym na powierzchni komórek nabłonka dolnych dróg oddechowych jako swoim receptorem i dzięki temu wnika do komórki. To enzym, który blokujemy bardzo szeroko stosowaną grupą leków (inhibitorami konwertazy angiotensyny) w leczeniu nadciśnienia tętniczego i, choroby niedokrwiennej serca, ale także w leczeniu cukrzycy, w prewencji nefropatii cukrzycowej – to obecnie jedne z najczęściej stosowanych leków w medycynie w ogóle.

Zdaniem niektórych naukowców podawanie tego leku sprawia, że hamujemy enzym, dzięki czemu wirus nie wniknie do komórki. Z drugiej strony blokowanie danego enzymu może spowodować, że komórki w odpowiedzi zaczynają produkować go więcej, żeby zachować ciągłość procesów biologicznych.

Co może oznaczać, że jeśli wirus zaatakuje osobę, która przyjmuje inhibitor konwertazy angiotesynowej, dojdzie do zwiększonej ekspresji ACE2 i w efekcie ułatwi to wirusowi penetrację do komórek. Bardzo ważne zastrzeżenie: to wszystko są spekulacje, nie mamy na to żadnych dowodów klinicznych. No i póki co nie mamy też żadnych danych, że osoby, które zmarły, były częściej od tych, które przeżyły, leczone tymi lekami.

Tak czy inaczej, natychmiast po tych doniesieniach wszystkie wiodące towarzystwa nadciśnieniowe i kardiologiczne wydały oświadczenia, w których wyraźnie napisały, że absolutnie nie zalecają przerywania terapii inhibitorami konwertazy i że odstawienie leku niesie ze sobą większe ryzyko, niż hipotetyczna protekcja przed konsekwencjami zakażenia, które w dodatku nie musi nastąpić.

Zakłada się, że osoby z cukrzycą mają słabszą odporność stąd gorszy przebieg choroby…

Nie powinno się tak uogólniać. Bo jeżeli cukrzyca jest dobrze kontrolowana, chory ma dobre poziomy cukru, przyjmuje leki tak, jak powinien i mówiąc potocznie, dobrze się prowadzi, to jego stan nie różni się znacząco od stanu osoby zdrowej. Mówienie więc, że cukrzyca sama w sobie jest zagrożeniem to spore uproszczenie.

Musimy brać pod uwagę, że mamy w tej grupie rozmaitych pacjentów. Nie da się przyrównać osoby 78-letniej, chorującej od 20 lat na cukrzycę, z 25 letnim chorym na cukrzycę typu 1, który zachorował, gdy miał 5 lat, a więc też żyje z cukrzycą od 20 lat, czy też 48-latkiem chorującym na cukrzycę typu 2 od roku. Ci drudzy to młodzi ludzie, w zupełnie innej kondycji niż osoby starsze, o zupełnie innym ryzyku niekorzystnego przebiegu zakażenia. Wiele też zależy od samego pacjenta – jego trybu życia, aktywności itd. Każdy przypadek należy więc rozpatrywać indywidualnie.

Innym poważnym czynnikiem ryzyka jest wiek.

Tak, wygląda na to, że wiek ma duże znaczenie. We Włoszech wysoką częstość cukrzycy wśród zgonów przypisuje się właśnie temu, że jest to społeczeństwo o zaawansowanym wieku.

Według statystyk spośród hospitalizowanych osób po 80. r.ż. 15 proc. umiera. Musimy jednak pamiętać o tym, że w tym wieku człowiek już po prostu ma zwiększone ryzyko zgonu. Fakt, że u ciężko chorych tak szybko uszkadzane są płuca, przekłada się na przeciążenie i w efekcie na uszkodzenie mięśnia sercowego. Są doniesienia, że pogarsza się także czynność nerek i wątroby. To wszystko źle wpływa na funkcjonowanie każdego organizmu, a tego w zaawansowanym wieku tym bardziej.

Na pewno nie można zatem mówić, że umierają wyłącznie starsze osoby, a młodzi są bezpieczni, bo są przecież doniesienia o śmierci 20-30 latków wyniku COVID-19. Wiadomo, że dzieci przechorowują to zakażenie dużo łatwiej, być może ich tkanka płucna lepiej się broni przed takim zakażeniem, ale też nikt nie wykluczy, że zgon u dziecka nie może się wydarzyć.

Czy typ cukrzycy ma znaczenie?

Wydaje się, że nie, ale wciąż wiemy zbyt mało, aby powiedzieć to zdecydowanie. Szczególnie, że najwięcej danych mamy z Chin, a tam praktycznie nie ma chorych z cukrzycą typu 1, a więc głównie występuje cukrzyca typu 2.

Warto też wspomnieć o tym, że kraje różnią się pod kątem tego, jak kwalifikują przyczyny zgonów. Włosi przyjęli koncepcję, że ktokolwiek umrze, a jest zakażony, jako przyczynę zgonu odnotowują koronawirusa. To nie musi być prawda w każdym przypadku, np. u 88-letniego chorego z uogólnioną chorobą nowotworową, u którego wynik badania w kierunku COVID-19 wyszedł dodatnio, ale umarł on de facto na raka.

Niemcy natomiast robią odwrotnie – jeżeli są schorzenia towarzyszące, to w pierwszej kolejności wpisują właśnie je, chyba, że ewidentnie zachorowanie spowodował wirus. W związku z taką kwalifikacją umieralność z powodu chorób płuc zwiększyła się w ostatnim czasie w Niemczech siedmiokrotnie. Podobnie dzieje się w Rosji. Tak naprawdę potrzebujemy dwóch danych: ile osób zmarło z powodu COVID-19, a ile będąc zakażonym, ale z innego powodu.

Ciężko porównywać statystyki z różnych państw, wiele danych jest przez to mało wiarygodna. WHO powinno wydać zalecenia, jak należy klasyfikować zgony, żeby to ujednolicić, bo póki co każdy kraj robi to na własną rękę i stąd statystyki Włoch przerażają, tymczasem w Niemczech wygląda na to, że nie jest to tak groźne zakażenie – a to też niedobrze.

Czy wiemy, na czym polega mechanizm zgonu w przebiegu tego wirusa?

To szybko postępujący proces destrukcji płuc – mówiąc wprost, wirus doprowadza do martwicy płuc, co widać w badaniu tomograficznym. Jeśli płuco obumrze – człowiek umiera, nie pomoże żaden respirator. Jedynym ratunkiem w tej sytuacji byłby przeszczep płuc, którego nikt na masową skalę nie będzie robił, to niewykonalne.

Czy zmiany w płucach spowodowane tym wirusem są odwracalne?

Jeżeli ktoś przeszedł tę infekcję ciężko, to niestety, nie zawsze w pełni zmiany ustępują. Zmiany mogą być nieodwracalne, część płuca może się nie odbudować, ale nadal potrzebujemy więcej danych o przebiegu choroby u dużej liczby osób, przede wszystkim tych, co wyzdrowieli.

Co by Pan radził chorym na cukrzycę?

Żeby nie narażali się na ciężkie zachorowanie, a żeby go uniknąć, lepiej, aby poza sytuacjami zawodowymi i koniecznymi zakupami zostali w domu i stosowali się do zasad higieny: często myli ręce, unikali dotykania twarzy, trzymali się z dala od skupisk ludzi. Dobrze jest zapamiętać takie nieco socjalistycznie brzmiące hasło: „Podstawowe zasady higieny rutyną dnia codziennego”.

Miejmy na uwadze to, że wciąż nie wiadomo, jak długi jest okres wylęgania choroby (dane mówią o 3, ale i 24 dniach), ani jak długo człowiek zaraża. Nawet ci, którzy przechodzą chorobę lekko, także zarażają innych, ale nie wiadomo jak długo – wciąż poruszamy się trochę po omacku. Lepiej więc dmuchać na zimne.

Czy da się przewidzieć, ile to potrwa?

Patrząc na inne epidemie wywołane przez podobnego wirusa, analizując to, co dzieje się w Chinach, spodziewamy się, że po około czterech miesiącach wzrost zachorowań zatrzyma się i powoli zacznie spadać. Trzeba do tego czasu dodać jeszcze około dwa miesiące, kiedy ludzie jeszcze będą chorować i stopniowo epidemia zacznie wygasać. Trzeba więc realistycznie założyć, że ten wyjątkowy czas potrwa do pół roku.

Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl

Prof. Leszek Czupryniak, diabetolog,

Jest specjalistą chorób wewnętrznych i diabetologii. Kieruje obecnie Kliniką Diabetologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, ale karierę medyczną zaczął w Łodzi – jest absolwentem tamtejszej Akademii Medycznej. Ponadto ma za sobą staże szkoleniowe i naukowe w Oksfordzie, Londynie i Wakefield (Wlk. Brytania), Maastricht (Holandia) i Miami (USA). Jego pasją jest diabetologia, przy czym w praktyce klinicznej koncentruje się na diagnostyce zaburzeń tolerancji węglowodanów i leczeniu cukrzycy typu 1, cukrzycy typu 2, cukrzycy towarzyszącej innym chorobom, a także powikłań przewlekłych cukrzycy.