To sport całoroczny i choć nie każdy może go uprawiać, dziś już nie trzeba być bezwzględnie zdrową osobą, aby nurkować – przeciwwskazania są coraz mniej liczne – przyznaje dr n. med. Patryk Krzyżak, elektrofizjolog i płetwonurek, który od wielu lat zajmuje się medycyną sportów ekstremalnych i jest też lekarzem kwalifikującym do płetwonurkowania.

Czy nurkować może każdy? 

Nowoczesny i coraz doskonalszy oraz powszechnie dostępny sprzęt sprawiły, że płetwonurkowanie przestało być sportem elitarnym i stało się rekreacją dostępną dla niemal każdego, a w wielu przypadkach wręcz sposobem na życie.

Nurkowanie nurkowaniu jednak nierówne …

To prawda. Na jednym biegunie znajduje się płetwonurkowanie swobodne (ang. freediving), czyli jedyna prawdziwie sportowa dyscyplina nurkowa, polegającą na pływaniu pod wodą na zatrzymanym w płucach oddechu. W jej ramach mamy wiele kategorii, ale wszystkie można sprowadzić do wspólnego mianownika, czyli rywalizacji: kto na tym jednym zatrzymanym oddechu wytrzyma dłużej, popłynie dalej lub dotrze głębiej.

Na drugim biegunie mamy „klasyczne” nurkowanie z butlą, choć tu także należy dokonać wyraźnego podziału, bowiem czym innym jest płetwonurkowanie rekreacyjne w ramach limitów bezdekompresyjnych, a czym innym eksploracja głębin, która wymaga technicznych mieszanek oddechowych i niejednokrotnie wielogodzinnej dekompresji (stopniowa zmiana ciśnienia z wysokiego na niskie, w trakcie którego następuje proces usuwania gazów, głównie azotu, nagromadzonych w organizmie nurka podczas oddychania w warunkach podwyższonego ciśnienia – przyp. red.).

Jednak choć mamy różne rodzaje nurkowania, to cechą wspólną jest przebywanie w środowisku całkowicie obcym dla organizmu człowieka, co sprawia, że jest to aktywność jedyna w swoim rodzaju. I nie chodzi tu wyłącznie o brak możliwości oddychania pod wodą, ale przede wszystkim o fakt przebywania w warunkach zmniejszonego ciążenia – a to istotnie wpływa na funkcjonowanie układu krążenia – oraz zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego, które ma wpływ na przestrzenie powietrzne w organizmie nurka oraz na ciśnienie parcjalne (cząstkowe) gazów, którymi nurek oddycha.

Trzeba pamiętać, że po zanurzeniu w wodzie, przeciwko sile ciążenia zaczyna działać siła wyporu. Ponieważ gęstość ciała człowieka w przybliżeniu równa jest gęstości wody, w uproszczeniu można przyjąć, że pod wodą ciężar ciała nurka przestaje mieć znaczenie, organizm zaczyna więc pracować w warunkach zbliżonych do stanu nieważkości. To powoduje określone zmiany w funkcjonowaniu organizmu. Najważniejszą z nich jest tzw. centralizacja krążenia, czyli przemieszczenie krwi do klatki piersiowej. Odbywa się ona po części wskutek „odruchu nurkowego” (typowa dla ssaków morskich reakcja na zanurzenie twarzoczaszki w zimnej wodzie), a także skurczu naczyń obwodowych, co powoduje wzrost oporu obwodowego. Efektem jest wzrost pojemności minutowej serca o ok. 30 proc. W efekcie dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego oraz zwiększenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.

Z czym to się wiąże?

Zmiany ciśnienia atmosferycznego nie mają bezpośredniego wpływu na organizm człowieka, ale pod wodą sytuacja ulega zasadniczej zmianie. Z każdym kolejnym metrem głębokości ciśnienie hydrostatyczne (będące sumą ciśnienia atmosferycznego i ciśnienia wywieranego przez słup wody) rośnie liniowo i na granicy nurkowań bezdekompresyjnych (40 m) wynosi już 5 atmosfer (1 atmosfera to jednostka ciśnienia równa 1013,25 hPa – przyp. red.)! Jest to o tyle istotne, że ciśnienie hydrostatyczne jest nie tylko siłą wywierającą nacisk na ciało nurka, ale przede wszystkim wpływa na ciśnienie cząstkowe gazów, którymi on oddycha. A te, mimo że na powierzchni są obojętne, pod wodą zaczynają wywierać niekorzystne efekty. I tak, nasycenie tkanek azotem zwiększa ryzyko choroby dekompresyjnej, a życiodajny tlen pod wodą staje się śmiertelnie niebezpiecznym gazem.

W tym miejscu pozwolę sobie na krótką dygresję, gdyż zagadnienie to bywa powodem częstych nieporozumień. Z pewnością każdy z nas trafiając na doniesienia ze świata nurkowego spotkał się z określeniem „butla z tlenem”. Otóż gazem, którym nurek najczęściej oddycha pod wodą, jest powietrze, gdzie tlenu jest przecież „zaledwie” 21 proc. Tuż pod powierzchnią wody oddychanie taką mieszanką gazową jak powietrze oczywiście nie wyróżnia się niczym szczególnym, jednak wraz z głębokością rośnie ciśnienie parcjalne poszczególnych jej składników.

W rezultacie po dotarciu na głębokość ok. 56 metrów wartości ciśnienia parcjalnego dla tlenu osiągają krytyczne dla zdrowia wartości i zaczyna on niekorzystnie oddziaływać na ośrodkowy układ nerwowy (może dojść do zatrucia tlenowego), czego efektem jest utrata przytomności, która najczęściej prowadzi do utopienia. Natomiast gdybyśmy na nurkowanie wzięli „butlę z tlenem”, toksyczne ciśnienie parcjalne tlen osiągnie już na 6. metrze! Jednak czysty tlen wykorzystywany jest w nurkowaniu do dekompresji, aby pozbyć się nadmiaru szkodliwego azotu, ale nurkowie techniczni korzystają z niego wyłącznie tuż pod powierzchnią. Reasumując, w butlach nurkowych mamy powietrze, ewentualnie różne mieszanki gazowe, ale nie czysty tlen.

Nie można zapominać, że dodatkowym czynnikiem różniącym płetwonurkowanie od innych sportów jest brak możliwości zakończenia go w dowolnym momencie. Jeśli pojawią się problemy i nurek musi się wynurzyć na powierzchnię, bardzo ważne jest, by uczynił to z odpowiednią prędkością, dając czas tkankom na pozbycie się zgromadzonego w nich azotu. W zależności od głębokości i czasu spędzonego pod wodą, powrót na powierzchnię może trwać od kilku do nawet kilkudziesięciu minut, a nawet kilku godzin! Gdy więc pod wodą pojawią się problemy, czas działa na niekorzyść nurka.

Czy zatem osoba, która chce nurkować, musi być absolutnie zdrowa?

Niestety, nie każdy może nurkować, choć trzeba przyznać, że już nie trzeba być bezwzględnie zdrową osobą, a przeciwwskazania są coraz mniej liczne. Ponieważ nie wiemy dokładnie, jak ciśnienie panujące pod powierzchnią wody wpływa na rozwijające się tkanki, dlatego – choć to nie choroba – uważa się że kobiety w ciąży powinny zrezygnować z tego rodzaju aktywności. Brak wystarczającej wiedzy w tej materii przekłada się też na zakaz płetwonurkowania dla dzieci do 10. roku życia, za to górna granica wieku nie istnieje.

Na marginesie warto dodać, że w ostatnich kilku latach, także w Polsce, bardzo dynamicznie rozwija się organizacja zrzeszająca nurków niepełnosprawnych – HSA (Handicapped SCUBA Association). W ich szeregach można znaleźć osoby nie tylko po amputacjach kończyn czy innymi dysfunkcjami fizycznymi, ale także po urazach rdzenia kręgowego (para- i tetraplegicy), z porażeniem mózgowym, czy nawet osoby niewidome.

Jakie badania są konieczne, aby można było zacząć myśleć o nurkowaniu?

Z racji wspomnianych wcześniej wyjątkowych warunków panujących pod powierzchnią wody warto, aby przed rozpoczęciem podwodnej przygody każda osoba zasięgnęła opinii lekarza zajmującego się płetwonurkowaniem. Najlepiej, gdyby był to lekarz sportowy, ale popularność płetwonurkowania sprawiła, że nie brakuje nurkujących lekarzy innych specjalności, którzy znając specyfikę przebywania pod wodą, powinni bez problemów służyć pomocą.

Gdy kandydat na płetwonurka jest osobą młodą, bez istotnego wywiadu w kierunku chorób przewlekłych, można wyrazić zgodę na uprawianie płetwonurkowania bez żadnych badań. Gdy jednak do głosu zaczyna dochodzić wiek, zaczynają dokuczać różne przypadłości, przy podjęciu decyzji niejednokrotnie trzeba posiłkować się badaniami dodatkowymi. Przy ich wyborze pomaga rzetelnie przeprowadzony wywiad w kierunku chorób kardiologicznych, pulmonologicznych, neurologicznych, otolaryngologicznych oraz przebytych operacji i oczywiście badanie przedmiotowe. W swojej praktyce standardowo zalecam badanie radiologiczne klatki piersiowej, elektrokardiogram spoczynkowy oraz podstawowe badania laboratoryjne, takie jak morfologia, jonogram oraz badanie ogólne moczu. W wybranych przypadkach diagnostykę można rozszerzyć o testy wysiłkowe, echokardiogram czy rejestrację EKG metodą Holtera, choć należy podkreślić, że o ile są one niezwykle przydatne w przewidywaniu incydentów sercowych, to niestety nie mają one bezpośredniego przełożenia na warunki podwodne.

Czy nadciśnienie jest przeszkodą w nurkowaniu? Kiedy pomimo podwyższonego ciśnienia można nurkować, a kiedy jest to już przeciwwskazanie?

Chociaż jednym z efektów zanurzenia w wodzie jest wzrost wartości ciśnienia tętniczego, łagodne nadciśnienie, zwłaszcza gdy jest skutecznie kontrolowane, nie jest przeciwwskazaniem do płetwonurkowania w żadnej z podwodnych dyscyplin. Należy jednak zwrócić uwagę na farmakoterapię, gdyż działania niepożądane niektórych z leków mogą spowodować większe problemy, niż choroba, z powodu której zostały przepisane.

I tak dla przykładu beta-adrenolityki zmniejszają tolerancję wysiłku i zwiększają ryzyko bradykardii, a co za tym idzie, zwiększają ryzyko zasłabnięć, co pod wodą jest szczególnie groźne.

Inhibitory konwertazy są często stosowane u pacjentów z uwagi na dobrą tolerancję, jednak jedno z ich głównych działań niepożądanych – kaszel – zaledwie dokuczliwy na powierzchni, podczas nurkowania może się okazać nie lada problemem.

Z kolei diuretyki mogą nasilać odwodnienie, a to istotnie zwiększa ryzyko choroby dekompresyjnej. Jak widać, dobór leków, które będą skuteczne, dobrze tolerowane i bezpieczne pod wodą, to spore wyzwanie dla lekarza nurkowego.

Jednak umiarkowane i ciężkie postaci nadciśnienia tętniczego, jak również nieskuteczna (w tym niesystematyczna) farmakoterapia powinny pociągać za sobą brak zgody na nurkowanie. Wynika to przede wszystkim z istotnie zwiększonego ryzyka udaru mózgu, ale także przeciążenia lewej komory serca i powikłania pod postacią niedokrwienia miokardium i/lub obrzęku płuc.

Czy dla osoby z nadciśnieniem to różnica, czy nurkuje się z fajką czy z butlą?

Odpowiedź na to pytanie znowu uzależniona jest od rodzaju nurkowania. Snorkeling (czyli pływanie po powierzchni wody z maską i fajką), nie jest de facto nurkowaniem i w zakresie ryzyka nie różni się istotnie od np. jazdy na rowerze. Zakładając, że aktywności tej towarzyszą komfortowe warunki (ciepła woda, brak falowania i prądów), to bez większych przeszkód można wyrazić zgodę nawet osobie z nadciśnieniem tętniczym.

Natomiast tzw. freediver nurkujący na znaczną głębokość podlega podobnym zjawiskom fizycznym jak płetwonurek oddychający pod wodą z butli. Trzeba podkreślić, że w przypadku nurkowania z zatrzymanym oddechem dochodzą dodatkowe ograniczenia związane z niedotlenieniem tkanek oraz wpływem ciśnienia hydrostatycznego istotnie zmniejszającego objętość płuc i, co za tym idzie, wpływającego na dystrybucję krwi w obrębie klatki piersiowej. W tym przypadku należy być dużo bardziej ostrożnym i ten rodzaj aktywności powinien być zarezerwowany wyłącznie dla osób całkowicie zdrowych.

Jakie jeszcze choroby są przeciwwskazaniem do nurkowania?

Kwalifikując do płetwonurkowania musimy mieć na uwadze nie tylko bezpieczeństwo kandydata, ale także jego podwodnego partnera. Z tego powodu wszelkie stany, które mogą wiązać się ze skłonnością do napadów paniki, brakiem odpowiedzialności czy możliwości współpracy (w tym uzależnienia) dyskwalifikują z nurkowania. Kolejnym ważnym elementem wpływającym na bezpieczeństwo nurkowania są choroby przebiegające z ryzykiem zasłabnięć lub wręcz utrat przytomności. W pierwszej kolejności należy myśleć o zaburzeniach rytmu serca i chorobach neurologicznych.

Pozostałe przeciwwskazania do płetwonurkowania wprost związane są z reakcją organizmu na zanurzenie oraz wpływu zmian ciśnienia hydrostatycznego. Z racji centralizacji krążenia, a co za tym idzie zwiększonego obciążenia układu krążenia, wszelkie choroby, w których duży wysiłek fizyczny jest przeciwwskazany, rzutują na brak zgody na nurkowanie. Mam na myśli wady serca (zwłaszcza stenoza mitralna i aortalna), niestabilna choroba wieńcowa i świeżo przebyty zawał mięśnia sercowego oraz niewydolność serca.

Choroby płuc, takie jak czynna astma oskrzelowa lub przewlekła obturacyjna choroba oskrzelowo-płucna, przebyta odma opłucnowa (zwłaszcza samoistna) oraz przebyty uraz lub operacje w obrębie klatki piersiowej powinny budzić szczególną czujność orzecznika.

Z kolei choroby otolaryngologiczne utrudniające lub uniemożliwiające wyrównanie ciśnienia, takie jak nawracające zapalenie uszu powinny wzbudzić spore wątpliwości, natomiast perforacja błony bębenkowej, przebyte operacje ucha środkowego i/lub plastykowe protezy w kanale słuchowym są już bezwzględnym przeciwskazaniem dla nurkowania.

Ciekawe miejsce zajmuje w nurkowaniu cukrzyca. Jeszcze do niedawna (z uwagi na ryzyko hipoglikemii i utrat przytomności) choroba ta należała do grupy chorób, które uniemożliwiały nurkowanie. Obecnie, w dobie dużej samoświadomości pacjentów, którym z pomocą w życiu przychodzą m.in. pompy insulinowe, cukrzyca została przeniesiona do grupy chorób będących przeciwwskazaniem względnym, a nie bezwzględnym.

Czy nurkowaniem można sobie pogorszyć stan zdrowia?

Nurkowanie często jest wymieniane jako przykład sportu ekstremalnego. Jeśli omawiamy je w kategoriach wyczynowych (bicie rekordów) lub eksploracji trudno dostępnych miejsc (nurkowanie jaskiniowe czy wysokogórskie) trudno się z tym stwierdzeniem nie zgodzić. Jeśli jednak mamy do czynienia z nurkowaniem rekreacyjnym, to pomimo faktu przebywania w obcym środowisku aktywność tę można uznać za stosunkowo bezpieczną. Nurkowanie w ramach ustalonych limitów i stosowanie się do standardów znacząco zmniejsza ryzyko wypadków nurkowych, choć, niestety, nie da się ich całkowicie wyeliminować. Do najpoważniejszych z nich należą barotrauma i choroba dekompresyjna.

Proszę wyjaśnić te terminy…

Barotrauma, czyli uraz ciśnieniowy, to uszkodzenie tkanek spowodowane gwałtowną zmianą ciśnienia. W przypadku nurkowania najczęściej spowodowana jest rozprężającym się gazem w zamkniętej przestrzeni, które ma miejsce podczas wynurzania. Barotrauma może dotyczyć ucha, zatok, płuc, a nawet zęba. W warunkach pełnego zdrowia nie są to oczywiście miejsca izolowane, ale choroby przebiegające z obrzękiem śluzówki mogą istotnie upośledzać ucieczkę gazu, zwiększającego swoją objętość wraz ze zmniejszającym się ciśnieniem. Z tego powodu szalenie istotne jest powstrzymanie się od nurkowania podczas infekcji.

Z kolei choroba dekompresyjna jest wynikiem zbyt szybkiego wynurzenia, przez co azot rozpuszczony w tkankach wraca do stanu gazowego powodując ich uszkodzenie, a pęcherzyki powstające we krwi są źródłem groźnych dla zdrowia i życia zatorów gazowych.

Rozmawiała Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl